La sindrome dell'ovaio policistico è il disturbo endocrino più frequente dell'età riproduttiva. L'irsutismo e un ciclo mestruale irregolare sono tra i sintomi più caratteristici.
La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS, Polycistic Ovarian Syndrome) è caratterizzata dalla presenza di cisti multiple, ripiene di liquido, in una o in entrambe le ovaie. La PCOS si presenta approssimativamente nel 5-10% delle donne in età feconda (12-45 anni). È pertanto il disturbo endocrino più frequente dell’età riproduttiva. È una delle principali cause di subfertilità.
Nella maggior parte dei casi, la PCOS si manifesta dopo le prime mestruazioni o in età più adulta, ma alcuni sintomi possono presentarsi già prima del menarca. I quadri clinici che principalmente caratterizzano l’ovaio policistico sono: irsutismo, mancanza di ovulazione (irregolarità mestruali, amenorrea e conseguente infertilità), insulino-resistenza (associata ad obesità e diabete di tipo 2).
Le cause della sindrome dell'ovaio policistico
La causa più importante dell'ovaio policistico è l'iperandrogenismo, una alterazione ormonale che si verifica quando le ovaie sono stimolate a produrre una eccessiva quantità di ormoni maschili (androgeni), in particolare il testosterone. Questa condizione può causare problemi di crescita e di sviluppo dei follicoli, piccole cisti piene di liquido che contengono le uova.
In condizioni normali, quando il follicolo è maturo si rompe e rilascia l’uovo che si dirige nella tuba uterina per essere fecondato. Ma in presenza di PCOS, i follicoli immaturi si raggruppano formando cisti più grandi dotate anche di una parete più spessa. Questa condizione impedisce la rottura e il rilascio delle uova. A causa della mancata ovulazione, le mestruazioni non si presentano oppure si presentano solo occasionalmente, con conseguente subfertilità. L’eccesso di ormoni maschili provoca anche altri sintomi: irsutismo e acne.
Le cause sono ancora sconosciute. Poiché i sintomi tendono ad avere un andamento familiare, si ipotizza, almeno in parte, un causa genetica riconducibile ad una mutazione in uno o più geni. Studi osservazionali segnalano, nel passaggio generazionale, un quadro sintomatologico complesso e vario che fa ritenere la PCOS riconducibile ad una combinazione di fattori.
Ovaio policistico: quali sono i fattori predisponenti
I fattori che aumentano il rischio di comparsa della sindrome dell'ovaio policistico sono:
alti livelli di androgeni materni durante la fase gestazionale
feto piccolo e immaturo
adrenarca precoce
diabete mellito di tipo 1 (patologia che si manifesta già nei primi anni di vita)
Insulino-resistenza e obesità. Molti dati segnalano che alti livelli di insulina nelle donne diabetiche contribuiscono a incrementare la produzione di androgeni, peggiorando in tal modo i sintomi.
I sintomi caratteristici della sindrome dell'ovaio policistico
Alterazioni del ciclo mestruale: assenza di mestruazioni (amenorrea); cicli di durata superiore a 35 giorni o inferiori a 20 giorni (polimenorrea o oligomenorrea); mestruazioni molto abbondanti e dolorose (ipermenorrea e dismenorrea).
Infertilità: impossibilità di rimanere gravide sotto i 30 anni dopo 12 mesi di rapporti non protetti e sopra i 30 anni dopo 6 mesi di rapporti non protetti; impossibilità di portare a termine una gravidanza (aborti e parti prematuri).
Irsutismo: crescita di peli in sedi anomale. L'irsutismo va distinto dall'ipertricosi, che consiste in un aumento generalizzato della crescita, nelle sedi naturali, di peli che si presentano più grossi, più rigidi e pigmentati, con caratteristiche di vello.
Alopecia androgenica: perdita dei capelli tipica del sesso maschile.
Acne.
Obesità centrale: obesità che si concentra sui fianchi, conferendo la caratteristica configurazione a mela. L’anomalo accumulo di grasso è causato dalla resistenza alla azione dell'insulina, ormone che permette al glucosio di penetrare nelle cellule portando l’energia necessaria per un corretto funzionamento. Se il glucosio non viene utilizzato, si trasforma in grasso.
Acanthosis nigricans: presenza di macchie scure sulla pelle.
Apnea ostruttiva notturna.
Diagnosi dell'ovaio policistico
La corretta diagnosi si basa su tre criteri clinico-strumentali: ovaie policistiche – documentate con ecografia pelvica –, eccesso di attività androgenica, turbe del ciclo mestruale.
Ovaie policistiche Le ovaie policistiche, documentate con ecografia pelvica, sono il principale criterio diagnostico. Sebbene le cisti ovariche multiple non siano necessariamente espressione di PCOS, tuttavia oltre l’80% delle donne con PSOS presenta ovaio policistico. Nel recente passato, all’esame con gli ultrasuoni le ovaie dovevano presentare almeno 12 follicoli di 2-9 mm, con una disposizione caratteristica, prevalentemente nella parte corticale dell’ovaio, definita a corona di rosario. L’attuale miglioramento della tecnologia ultrasonica ha invece portato a 25 il numero dei follicoli che devono essere presenti nell’intero ovaio perché lo si possa definire policistico. I numerosi follicoli fanno aumentare la dimensione dell’ovaio anche 3 volte il normale.
Eccesso di attività androgenica L’eccesso di attività androgenica è documentato da segni clinici, quale l’irsutismo, e dai test di laboratorio. I test di laboratorio più significativi nella caratterizzazione della PCOS sono: - il profilo androgenico, comprendente testosterone e androstendione, elevato. Alti livelli di deidroepiandrosterone (DHEA-S) sono invece suggestivi di una disfunzione della ghiandola surrenale; - il rapporto LH/FHS (ormone luteinizzante e FSH ormone) che, misurato nella terza giornata del ciclo mestruale, è talora due o tre volte più grande; - il profilo lipidico, comprendente glicemica, emoglobina glicata, insulininemia (alterata soprattutto in pazienti obese con storia familiare di diabete o di diabete gestazionale). Più del 40% delle pazienti affette da PCOS presenta infatti insulino-resistenza e diabete.
Turbe del ritmo del ciclo mestruale Le turbe del ritmo mestruale sono legate alla condizione di difficoltà dell’ovaio di produrre uova (anaovularietà), determinando amemorrea, oligo- o polimenorrea.
Nelle adolescenti la diagnosi può risultare particolarmente impegnativa a causa dei significativi cambiamenti legati allo sviluppo tipico dell’età. Peraltro, molti dei quadri tipici della PCOS, come acne, irregolarità mestruali e iperinsulinemia, sono frequenti nella pubertà. Ugualmente comuni sono le irregolarità mestruali con cicli anovulatori, dovuti ad immaturità del sistema endocrino che regola la funzionalità ovarica nei due o tre anni successivi al menarca. Nelle adolescenti le cisti ovariche multiple sono comuni e, dunque, gli ultrasuoni non sono un esame diagnostico di prima scelta nella diagnostica al di sotto dei 17 anni.
Va fatta diagnosi differenziale con altre patologie che presentano disturbi endocrino-metabolici che coinvolgono altre ghiandole (tiroide, surrene, ipofisi) e con patologie iatrogene (alcuni farmaci antiepilettici, come l’acido valproico, possono infatti provocare la PCOS).
Nel corso della vita il quadro con cui si presenta la PCOS muta. Nelle donne più giovani i problemi consistono soprattutto in irregolarità mestruali, irsutismo ed acne; nelle donne più mature si presentano sovente diabete, aborti spontanei e ipertensione.
Rischi e complicanze
Le conseguenze a lungo temine della PCOS, legate a iperandrogenismo, a mancanza di ovulazione e a insulino resistenza, sono:
sub fertilità
accresciuto rischio di aborto
diabete
malattie cardiovascolari
tumori dell’endometrio
disturbi psichici (ansietà, depressione, disturbi bipolari, turbe alimentari).
Terapia per la sindrome dell'ovaio policistico
Stile di vita Le prime misure da attuare nel trattamento della PCOS sono l’incremento dell’esercizio fisico, una dieta sana ed equilibrata povera in grassi e zuccheri raffinati, perdita di peso. Anche piccoli decrementi ponderali, pari al 5-10%, si sono rivelati in grado di correggere la anovularietà e di migliorare le possibilità di concepimento, di ridurre le anormalità metaboliche e le malattie a queste conseguenti (diabete e malattie cardiovascolari).
Pillola contraccettiva Il trattamento di prima scelta nel caso di donne che non desiderano figli è la pillola contraccettiva. La pillola migliora acne e irsutismo. Regola ritmo e flusso dei cicli mestruali riducendo gli abbondanti sanguinamenti dovuti ai bassi livelli di estrogeni e progesterone. Può talora migliorare la fertilità abbassando il livello di androgeni.
Non esiste un contraccettivo elettivo per la terapia della PCOS. Tuttavia, alcuni, privi di attività androgenica, sono più efficaci nel trattamento di acne ed irsutismo.
Antiandrogeni Gli antiandrogeni, in particolare lo Spironolactone, la Finasteride e il Flutamide, impediscono che il testosterone si leghi ai recettori specifici nelle cellule periferiche (ad esempio i follicoli piliferi e le ghiandole sebacee), riducendo l’irsutismo, la perdita di capelli e l’acne. Sono però teratogeni, per cui, durante la loro assunzione, si consiglia di ricorrere a metodi contraccettivi efficaci. Si possono usare, ad esempio, i contraccettivi orali con i quali lavorano in sinergia, possedendo questi ultimi un’azione di soppressione androgenica centrale.
Trattamenti cosmetici per l’irsutismo
Sebbene le terapie mediche diano buoni risultati nel contrastare l’irsutismo, tuttavia l’effetto cosmetico può non essere adeguatamente efficace nell’eliminare il disagio sociale provocato da questa condizione.
Tra i trattamenti locali, il più efficace risulta la Eflornitina, in forma di crema, che agisce sui follicoli piliferi rallentando la crescita del pelo. La sua azione è limitata al solo periodo di utilizzo.
La elettrolisi e il laser, anche se costosi e impegnativi necessitando di molte sedute, restano i trattamenti più efficaci e duraturi.
Opzioni di trattamento nelle donne con PCOS che desiderano un figlio
La PCOS è una delle principali cause di infertilità, ma è trattabile nella maggioranza dei casi. Prima di ricorrere ai farmaci, si suggerisce di migliorare il proprio stile di vita. Questo primo approccio spesso si rivela sufficiente a ristabilire l’ovulazione e, quindi, a rendere possibile una gravidanza spontanea.
Il clomifene citrato è il presidio più comunemente usato e di prima scelta per indurre l’ovulazione. Il farmaco esercita la sua azione sull’ovaio stimolando l’ipofisi a produrre più gonadotropine (FSH). Anche se l’azione del clomifene è mediata dall’ipofisi, dunque molto meno stressante per l’ovaio rispetto ad una somministrazione diretta di gonadotropine, vi è tuttavia ugualmente la possibilità di gravidanze multiple.
La metformina, un farmaco insulino-sensibilizzante comunemente usato per trattare il diabete, si è dimostrata efficace nel trattamento della PCOS. Riducendo i livelli di insulina circolante e di conseguenza, la sintesi ovarica di androgeni, la metformina è in grado di ristabilire l’ovulazione. Sebbene non ci siano indicazioni nella sua prescrizione per la PCOS è sempre più spesso usata off -label, per questa patologia.
Comunque, da sola non sembra in grado di incrementare la fertilità, mentre la sua combinazione con il clomifene ha mostrato maggiore efficacia nell’indurre l’ovulazione rispetto al loro utilizzo separato.
Le indicazioni all’uso delle gonadotropine ipofisarie e alla fecondazione in vitro sono le stesse che si utilizzano per le donne non affette da PCOS e con ottime percentuali di successo.
Il drilling ovarico è una tecnica chirurgica che consiste nel praticare piccoli fori sulla superficie ovarica con l’ausilio di un LASER o di un bisturi elettrico, inducendo, in tal modo, attraverso la distruzione di piccole quantità di teca follicolare, il decremento della produzione di androgeni e, quindi, l’ovulazione. La tecnica ha la stessa efficacia della terapia con gonadotropine, ma presenta il rischio di complicanze chirurgiche (ad esempio, formazione di aderenze). Ciò ne limita l’uso che viene riservato a pazienti che eseguono la laparoscopia per altre indicazioni.
Integratori alimentari per l'ovaio policistico
Il mio-inositolo, zucchero presente in natura in molte piante e animali, è uno degli integratori alimentari considerato efficace nel ripristinare la normale attività ovarica in caso di PCOS. Sebbene molti studi lo indichino un buon presidio terapeutico nella sindrome, non si è ancora raggiunta un’evidenza scientifica certa, come emerge da una recentissima metanalisi (Inositol for subfertile women with polycystic ovary syndrome).
Bibliografia
Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, Glueck JS, Legro RS, Carmina E, American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and Pcos Society Disease State Clinical Review: guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome--part 1., Endocrine Practice, 2015, 21(11): pp.1291-300.
Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, Glueck JS, Legro RS, Carmina E, American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and Pcos Society Disease State Clinical Review: guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome--part 2. Endocrine Practice, 2015, 21(12): pp.1415-26.
Kabel AM, Polycystic Ovarian Syndrome: Insights into Pathogenesis, Diagnosis, Prognosis, Pharmacological and Non-Pharmacological Treatment, Journal of Pharmacological Reports, 2016 1, p. 103.
NICHD Information Resource Center, U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, National Institutes of Health, Polycystic Ovary Syndrome (PCOS).